病院の役割
- 急性期・専門的な治療
- 手術・積極検査
- 治療方針の決定
- 病状の節目の判断
まえむの森クリニックは
お子さん・ご家族を
連携で支える
病院（連携病院・MSW・主治医）、相談支援専門員、医療的ケア児等コーディネーター、訪問看護・リハ・薬局の皆さまへ。
役割を分担し、お子さんとご家族を地域で支えます。
表示中：地域の多職種・連携医療機関の方へ
地域の多職種の皆さまへ ご紹介・ご相談
病院・相談支援専門員・医療的ケア児等コーディネーター・訪問看護など、どなたでもお気軽にご紹介・ご相談ください。訪問診療の対象になるのかわからないという段階でも大丈夫です。
診療情報提供書はFAXで送付ください
電話番号
0463-86-3193
FAX番号
0463-86-3196
受付：平日 月〜金 9:00-18:00／
緊急往診は24時間365日
連携医療機関（病院）の皆さまへ 病院との役割分担
在宅医療を始めても、基幹病院への通院は可能です。主治医との連携も行います。
加えて、訪問看護・リハ・薬局・相談支援などとも役割を分担して、地域で支える調整を行います。
まえむの役割
- 日常の健康管理と安定
- 医療的ケアの継続・調整
- 24時間の相談・緊急往診
- 多職種・学校への情報共有
- 行政、サービスとの接続
在宅移行までの流れ
入口は「退院前」と「外来通院中」の2つ。訪問診療スタートから先は同じ流れに合流します
- 病院・外来
- まえむ
退院前
入院中の患者さん
-
1
退院の見通しが立ったら
- 病院
- 在宅移行の方針を共有・まえむへ一報
- まえむ
- 受け入れ可否・対象を確認し返信
-
2
情報共有・面談
- 病院
- 診療情報提供書・看護サマリーを共有
- まえむ
- 病棟・ご家族と面談、医療的ケアを確認
-
3
退院前カンファレンス
- 病院
- 多職種で在宅プランをすり合わせ
- まえむ
- カンファ同席、訪問看護・薬局とも役割確認
通院中
外来通院中の患者さん
-
1
通院が難しくなってきたら
- 病院・外来
- 通院困難のサインに気づき、まえむへ一報
- まえむ
- ご相談を受け、受け入れ可否を確認し返信
-
2
情報共有・相談
- 病院・外来
- 診療情報提供書・お薬情報を共有
- まえむ
- ご本人・ご家族と面談、生活状況やニーズを確認
-
3
導入前カンファレンス（必要に応じて）
- 病院・外来
- 主治医と訪問診療で治療方針をすり合わせ
- まえむ
- 訪問看護・薬局など関係者と役割分担を確認
ここから一つの流れに合流
-
訪問診療スタート・初回訪問
- 病院・外来
-
退院の場合：退院、処方・必要時はバックベッドを確保
外来の場合：受診の要否を確認し、診療情報を最終共有
- まえむ
- 初回訪問を実施。24時間体制やご連絡方法をご説明
-
継続定期訪問＋病院・外来併診
- 病院・外来
- 専門外来の受診や検査が必要な場合は、引き続き対応
- まえむ
- 日常の健康管理と急変時対応。診療の経過を共有
まえむの森クリニックの 連携の取り組み
-
カンファ・担当者会議への参加
退院前カンファ、サービス担当者会議に積極的に同席します。
-
MCSを活用した診療情報のスムーズな共有
経過のサマリーをお渡しし、ICTでの情報連携にも対応します。
-
多職種との定期連携
訪問看護・リハ・薬局・相談支援と役割を分担して支えます。
-
制度・サービスとの紐付け
医療的ケア児コーディネーターと連携し、ご家族に必要な制度を案内します。
-
24時間の連絡体制
夜間・休日の急変時も連携先とスムーズに対応します。
ご紹介・ご相談・見学のお問い合わせ
「対象になるか相談したい」段階のご連絡も歓迎です。
診療情報提供書の送付
FAX 0463-86-3196